Пример рецензии на психиатрическую экспертизу (понимание действий)

ЭКСПЕРТИЗЫ: Психиатрическая экспертиза, Психологическая экспертиза

15 марта 2017 года

ЗАКЛЮЧЕНИЕ СПЕЦИАЛИСТА

(разъяснение специалистом вопросов, входящих в его профессиональную компетенцию)

Я, Токарев Андрей Олегович, врач-психиатр, имеющий сертификаты специалиста по специальности «Психиатрия» и «Судебно—психиатрическая экспертиза» и стаж экспертной работы 26 лет , на основании запроса представителя ________ . от 10 марта 2017 года дал разъяснения по вопросам полноты, объективности и научной обоснованности заключения комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года, выполненного в бюджетном учреждении здравоохранения________ области «________ областная психиатрическая больница» по первичной стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе ________ Алексея Анатольевича, 06 сентября 1956 года рождения.

На исследование представлено:

заключение комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года, выполненное в бюджетном учреждении здравоохранения ________ области «________ областная психиатрическая больница» по первичной стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе ________ Алексея Анатольевича, 06 сентября 1956 года рождения, копия

Перед специалистом поставлены вопросы:

Насколько полным, объективным и научно обоснованным является заключение комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года, выполненного в бюджетном учреждении здравоохранения ________ области « ________ областная психиатрическая больница» по первичной стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе ________ Алексея Анатольевича, 06 сентября 1956 года рождения?
Соответствуют ли выводы, полученные экспертами при выполнении данного заключения, поставленным перед ними вопросам?

ЮРИДИЧЕСКИЙ СТАТУС НАСТОЯЩЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Настоящее заключение имеет доказательственное значение и может быть использовано для обращения в суд с жалобой (иском), а также для его предоставления в правоохранительные и иные государственные органы.

После снятия государственной монополии на судебно-экспертную деятельность и введения в силу ст. 41 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», судебно-экспертная деятельность может проводиться не только государственными, но и негосударственными экспертными учреждениями.

На текущий момент, «Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел», не подлежит лицензированию (см. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»), т.к. не может создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является медицинским вмешательством (определение кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. № КАС 04-451).

Кроме того, научно-исследовательская деятельность в области судебной (внесудебной) экспертизы, не подлежит лицензированию (см. ст. 17 № 128-ФЗ «О лицензировании основных видов деятельности» от 08 августа 2001 года).

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено по общепринятой в судебной медицине методике исследования такого рода объектов (общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический), опубликованной в соответствующих руководствах и руководящих документах по проведению судебно-медицинских исследований в Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации. Представленные материалы изучены, имевшиеся в них фактографические данные проанализированы, сгруппированы, сопоставлены, произведена их оценка с целью ответов на поставленные вопросы.

При формулировке своих ответов на поставленные вопросы, специалистом была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

А.А. Ткаченко. Стандарты судебно-психиатрических экспертных исследований ГНЦС и СП. им. Сербского – М., 2001.
А.А. Ткаченко. Экспертное судебно-психиатрическое исследование: подготовительная и аналитическая стадии. Рос. Психиатр. Журнал. – М., 2005.
А.А. Ткаченко. Судебная психиатрия. Консультирование адвокатов. – М., 2004.
Клиническая психиатрия. Под редакцией Т.Б. ________ой М., 1998.
Т.Б. ________ и соавт. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. – М., 2000.
Т.Б. ________, М.А. Качаева, Ф.С. Сафуанов. Комплексная судебная психолого-психиатрическая экспертиза психического состояния. Руководство для врачей и психологов. – М., 2001.
Н.Г. Шумский. Диагностические ошибки в судебно – психиатрической экспертизе. – СПБ., 1997.
Международная классификация болезней (10-й пересмотр) Классификация психических и поведенческих расстройств. – СПБ., 1994.
МКБ – 10 в судебно-психиатрической экспертизе. Пособие для врачей. Под ред. Т.Б. ________ой, Б.В. Шостаковича. – М., 1999.
«Инструкция по заполнению отраслевой учетной формы №: 100/у-03 «Заключение судебно-психиатрического эксперта (комиссии экспертов)», утверждена Приказом Минздрава России №: 401 от 12 августа 2003 года.
Т.Б. ________, Н.К. Харитонова, К.Л. Иммерман, Е.В. Королёва. Судебно-психиатрическая экспертиза в гражданском процессе. – СПб., 2-е изд. 2003.
Н.К. Харитонова, Ф.С. Сафуанов, Д.А. Малкин. Экспертная оценка сделкоспособности по гражданским делам в рамках комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы. – М., 2005.

ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕННЫХ МАТЕРИАЛОВ

Как следует из текста исследовательской части заключения комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года по первичной стационарной комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизе ________ Алексея Анатольевича, 06 сентября 1956 года рождения, одним из методов, использовавшихся при проведении экспертизы, её авторы назвали «анамнез» – то есть изложение сведений об истории жизни и болезни подэкспертного (стр. 2 заключения №157, строка 11 сверху).

При этом медицинская документация подэкспертного ________ А.А., которая является объективным источником анамнестических данных о его болезни, была представлена экспертам в материалах гражданского дела: в тексте исследовательской части, цитируя медицинские документы, эксперты делают ссылки на том и страницы гражданского дела (стр. 2-5 заключения).

Прочая же анамнестическая информация излагается экспертами «со слов подэкспертного», которому авторы заключения в итоговой части заключения диагностируют некое «недоразвитие интеллекта» (стр. 16, строка 6 снизу).

Представляется очевидным, что подобный подход к изложению жизненного, трудового и наркологического анамнеза ________ А.А. ошибочен: подэкспертный сообщает авторам заключения массу недостоверных, ничем не подтверждённых сведений, которые «перемешиваются» с относительно достоверными данными и затем используются экспертами для получения ошибочных выводов.

Кроме того,________ А.А. явно сообщает информацию «со слов подэкспертного» в выгодном для себя ключе. Так, в тексте исследовательской части заключения отсутствуют данные о том, что подэкспертный ________ А.А. привлекался к уголовной ответственности по ст. 89 УК РСФСР (кража госимущества), осуждался к отбыванию наказания в ИК общего режима на 2 года. Эти сведения «неожиданно» всплывают лишь в ходе клинической беседы с подэкспертным (стр. 15, строки 3-4 сверху).

То же следует отнести и к изложению наркологического анамнеза ________ А.А.: в исследовательской части заключения говорится лишь о «злоупотреблении спиртными напитками с юношеского возраста» и том, что «якобы» в 1984 году «лечился в наркологическом стационаре» (стр. 2, строки 23-26 снизу). В ходе же клинической беседы обнаруживается и излагается иная информация: об однократном судорожном припадке на высоте абстиненции, о том, что «проходил противоалкогольное лечение раза 3-4», «работал в ЛТП» (стр. 15, строки 1-3 сверху).

Однако необходимо вернуться прежде всего к изложению экспертами анамнеза болезни подэкспертного ________ А.А. Из текста исследовательской части экспертизы явствует, что он в 2006-2007 годах дважды лечился стационарно в ПКБ им. Ганнушкина г. Москвы с диагнозами «депрессивный синдром средней степени» (2006 год) и «реактивная депрессия. Повторная суицидальная попытка» (2007 год). В ходе и той, и другой госпитализации у подэкспертного были описаны лишь реактивные аффективные нарушения на фоне сложной жизненной ситуации (невозможность выплат по кредиту, наркотизация дочери).

Первая суицидальная попытка ________ А.А. (2006 года) состояла в том, что он «принял 15 таблеток бромгексина» (то есть явно демонстративная, с целью «бегства» из неприятной ситуации). По поводу второй суицидальной попытки эксперты указывают лишь, что________ А.А. принимал феназепам, дозы и обстоятельства «суицида» неизвестны (стр. 2,3 заключения). Однако, повторим, никаких значимых психических нарушений, кроме аффективных (связанных напрямую с конкретной жизненной ситуацией и исчезнувших по мере её разрешения) у________ А.А. не выявлялось.

Это подтверждается содержанием записей в амбулаторной карте подэкспертного на протяжении 2007 года. Одну из таких записей эксперты приводят:

«После выписки пришёл на приём в ПНД 27.02.2007 г., сообщил врачу, что проживает у жены, устроился работать в качестве дворника, отмечено – «свою госпитализацию в ПБ связывает с сильным стрессом (брали кредит, не могли вовремя выплатить, были угрозы в адрес его и жены, дочери) … в настоящее время стрессовая ситуация прошла… фон настроения ровный. Лечения не принимает. Бреда, обманов восприятия не выявляет. Суицидальные мысли отрицает (т. 2, л.д. 46). В ноябре 2007 года вновь был на приеме в ПНД, в психическом состоянии – без ухудшения (т. 2, л.д. 47)» (стр. 3, строки 15-21 снизу).

Далее эксперты подробно описывают лечение ________ А.А. по поводу онкологического заболевания (конец июня 2007-го – 2008 год) (стр. 3, строки 1-14 снизу, стр. 4, строки 1-9 сверху). При этом указывается, что подэкспертный «после операции в 2008 году наблюдался специалистами по поводу болевого синдрома, получал обезболивающее лечение (трамал, релаксон)» (стр. 4, строки 8-9 сверху). Непонятно, почему эксперты сочли назначение релаксона «обезболивающим лечением». Релаксон – снотворное средство группы циклопирролонов, в 2008 году отпускался из аптек без рецепта, никакого отношения к «обезболиванию» он не имеет.

Описывая данные амбулаторного наблюдения ПНД за________ым А.А. на протяжении 2008-2016 годов, эксперты указывают следующее:

«В декабре 2008 г. и в июне 2009 г. посещал ПНД (врачебные записи плохо читаемы) — «фон настроения ровный, эмоционально снижен», «в целом состояние удовлетворительное, на вопросы отвечает в плане заданного. Суицидальные мысли отрицает. Продуктивных расстройств не обнаруживает» (т.2, л.д.47-48). В течение 2008-2010 г.г. осматривался психиатром ежегодно; отмечалось, что пациент находится на лечении по поводу онкологического заболевания; отрицательной динамики в психическом состоянии не отмечено; медсестра 04.05.2010г. на дому — «пациент дома, проживает с женой; наблюдается у онколога, внешне опрятен, в беседе спокоен, доброжелателен. Жалоб не предъявляет. Контакт затруднен из-за тугоухости. Оставлено приглашение на прием в ПНД». Врачебные записи плохо читаемы (том 2, л.д. 47-48). В марте 2012 года отмечалось, что подэкспертный работает экспедитором; «жалоб не предъявляет. В беседе спокоен, слабо слышит. Ответы по существу. Фон настроения близок к ровному. Эпизодически отмечает нарушения сна, трудности засыпания». При посещении психиатра 13.04,2013г. — «… (нечитаемо); .., вежлив, общителен, спокоен, психотических расстройств нет». Запись в амбулаторной карте от 10.09.2014 года (трудночитаема) — «…тревога, бессонница, головные боли. Ориентирован верно, контакту доступен. Внешне спокоен, добродушен. Охотно рассказывает о себе… отмечает… слабость… продуктивной психосимптоматики нет», запись от 07.2015 года (запись медсестры) — нечитаема (л.д. 48-50).» (стр.4, строки 10-32 снизу)

Таким образом, никакими данными о сколько-нибудь значимых психических нарушениях подэкспертного ________ А.А. на протяжении 2008-2015 годов эксперты не располагали.

Поэтому сделанный ими в итоговой части заключения вывод о том, что в интересующие суд периоды (ноябрь 2012 года и ноябрь 2014 года) у подэкспертного имелись значительные стойкие психические нарушения, в силу которых он не мог понимать значения своих действий и руководить ими, совершенно не обоснован и представляется голословным утверждением.

Более того, такой вывод прямо противоречит содержанию исследовательской части экспертизы. Из приводимого самими экспертами последовательного изложения наблюдений за ________ым А.А. психиатров ПНД и врачей других специальностей ( их записями в амбулаторной карте поликлиники эксперты «перемежают» данные о психическом состоянии подэкспертного в 2008 — 2015 годах, что является ошибкой с методологической точки зрения) совершенно очевидно : подэкспертный впервые высказывал жалобы, которые можно было бы трактовать в пользу установленного экспертами диагноза, лишь в 2015-2016 годах, то есть по миновании юридически значимых периодов совершения оспариваемых юридических актов (ноябрь 2012 года и ноябрь 2014 года) (стр. 4, строки 14-22 сверху, 2-14 снизу).

Действующая в настоящее время и обязательная для исполнения экспертами государственных экспертных учреждений «Инструкция по заполнению отраслевой учётной формы №100\у «Заключение судебно- психиатрического эксперта (комиссии экспертов)», утверждённая Приказом Минздрава России №401 от 12 августа 2003 года, в разделе 2. Исследовательская часть, пункте 2.3.16 предписывает:

«2.3.16. Клиническое исследование завершается систематизацией выявленных клинических феноменов, их психопатологической квалификацией для целостного анализа, соотнесения с общепризнанными международными критериями диагностики.»

Другими словами, наличие в тексте судебно-психиатрического экспертного исследования аналитической (то есть собственно экспертной) части является обязательным условием.

Эксперты — авторы заключения №157 попросту проигнорировали это требование, решив по непонятным причинам «совместить» абсолютно беспомощные попытки анализа изложенного материала с формулированием выводов, что недопустимо. В силу этого итоговая часть заключения превратилась в бессмысленное перечисление вредностей, с которыми столкнулся подэкспертный на протяжении жизни, что должно было, видимо, обосновать установленный экспертами сомнительный диагноз ________ А. А. (стр. 17,строки 1-17 сверху).Завершается это перечисление неожиданным пассажем «совершение действий без учёта их социальных последствий», что выглядит просто анекдотически, а не как клинический аргумент. Далее (стр. 17, строки 14-22 снизу) эксперты перечисляют выявленные на момент проведения экспертизы психические нарушения ________А.А. «вперемешку» с его личностными психологическими особенностями и совершенно произвольно переносят их «назад», на интересующие суд периоды, утверждая, что тогда они имелись в той же выраженности. Такой подход к получению выводов, несомненно, является ошибочным, на что и хочется обратить особое внимание суда.

В результате итоговая часть заключения №157 представляет собой не ответы на вопросы суда, а ответы на другие вопросы, которые эксперты сами себе сформулировали.

Достаточно сравнить, например, формулировку вопроса суда №2 (где спрашивается о том, когда возникло психическое заболевание подэкспертного) и вопрос №1 (где спрашивается, каков характер возникновения психического расстройства подэкспертного) с текстом итоговой части заключения, чтобы убедится, что на эти «составные части» вопросов суда эксперты вообще не дали ответов (стр. 1, строки 10-16 снизу).

Необходимо упомянуть, что «Инструкция по заполнению отраслевой учётной формы №100\у «Заключение судебно- психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» в разделе 3. Выводы, пункте 3.3 однозначно требует от экспертов:

«3.3. На каждый из поставленных перед экспертом (экспертами) вопросов дается либо ответ, либо мотивированное сообщение о невозможности дачи ответа».

Установленные экспертами диагноз психического расстройства ________ А.А. выглядит как «органическое расстрйоство личности смешанного генеза (…) с недоразвитием интеллекта, эмоционально-волевыми нарушениями и тугоухостью (F 07.08 по МКБ-10)» (стр. 16, строки 5-8 снизу).

Из дальнейшего текста итоговой части экспертизы совершенно неясно, почему авторы говорят о «недоразвитии» интеллекта ________ А.А. (то есть о некой существующей, например, с детства интеллектуальной недостаточности, о которой ни в каких материалах дела не упоминается), а не о интеллектуальном снижении, возникшем в результате сосудистого поражения, начиная с 2015 года?

Для случаев именно «недоразвития интеллекта» существуют другие диагностические формулировки (в том числе в классификации МКБ-10): задержка психического развития, умственная отсталость и другие, что________ у А.А. на протяжении жизни врачами-психиатрами не было диагностировано.

Итоговый диагноз экспертов схематически выглядит как «психическое расстройство с тугоухостью», что совершенно неоправданно. Тугоухость – патология, не входящая в сферу компетенции экспертов-психиатров, и «пристёгивать» её к диагнозу психического расстройства ________ А.А. совершенно не требовалось (стр. 16, строка 5 снизу).

Особо необходимо указать на следующий факт. «Инструкция по заполнению отраслевой учётной формы №100\у «Заключение судебно- психиатрического эксперта (комиссии экспертов)» в разделе 2. Исследовательская часть, пункте 2.3.10, посвещённом порядку описания экспертами юридически значимой ситуации, предписывает:

«2.3.10. Описание юридически значимой ситуации и ее оценки подэкспертным включает анализ возникающих противоречий между содержанием излагаемого подэкспертным при настоящем обследовании и объективной картиной происшедшего, зафиксированной в уголовном или гражданском деле».

Во время клинической беседы при проведении анализируемой экспертизы ________ А.А. утверждал, что «устанавливать отцовство не хотел», «ничего не соображал», когда делались записи об установлении отцовства, «подписи мои – но я вообще даже не помню, как подписывал» (стр. 15, строки 24-29 снизу).

Во время клинической беседы с комиссией экспертов при проведении амбулаторной экспертизы 22 ноября 2016 года ________ А.А. утверждал, что «никакого отцовства не делал», «ни в каком ЗАГСе я не был, ничего не подписывал», «я их не удочерял, не устанавливал никакого отцовства…» (стр. 13, строки 20-22 снизу, 15-17 сверху).

В тоже время в материалах гражданского дела зафиксировано, что ________ А.А. подписывал оспариваемые документы в ноябре 2012 и ноябре 2014 года самостоятельно, добровольно, без какого-либо давления со стороны, ездил для этого в Орловскую область.

Казалось бы, этот ключевой момент экспертного исследования требует обязательного анализа возникших противоречий. Однако авторы заключения №157 «по умолчанию» трактуют их в пользу существующего (что неверно) психического расстройства ________ А.А.

Психический статус подэкспертного ________ А.А. во время клинической беседы (стр. 14-15 заключения №157) описан таким образом, что возникают обоснованные сомнения в отсутствии у него элементов установочного (симулятивного) поведения.

Действительно, явная неравномерность проявлений интеллектуального снижения, постоянные ссылки на «запамятование», хорошая осведомлённость в повседневных бытовых коллизиях и склонность к рассуждательству при неспособности истолковать смысл пословиц или поговорок, наконец, явная личная заинтересованность ________ А.А. в определённых результатах экспертизы, – это и многое другое позволяют предполагать симулятивный настрой подэкспертного. Однако такая возможность не рассматривалась экспертами и полностью осталась вне их внимания, что представляется ещё одним проявлением их необъективного подхода к исследованию.

ВЫВОДЫ

Заключение комиссии экспертов №157 от 20 февраля 2017 года по первичной стационарной комплексной психолого-психиатрической экспертизе ________ Алексея Анатольевича,06 сентября 1956 года рождения, выполнено не в полном объёме.

Текст вводной, исследовательской и итоговой части заключения выполнен с рядом грубых нарушений требований инструктивных документов, регламентирующих порядок выполнения и оформления результатов судебно-психиатрических (в том числе комплексных) экспертиз.

В заглавии экспертизы ошибочно указан неверный период одного из актов установления отцовства («декабрь 2014 года»). Анамнез подэкспертного в исследовательской части заключения излагается во многом «со слов подэкспертного», которому позже диагностируется «недоразвитие интеллекта». В результате важные в аспекте данной экспертизы сведения о трудовом, криминальном, наркологическом анамнезе ________ А.А. замалчиваются им или воспроизводятся недостоверно, «обнаруживаясь» лишь в описании клинической беседы. На ряд «составных» вопросов суда (вопросы №1 и №2) ответы экспертами не даны вообще.

Заключение комиссии экспертов №157 выполнено необъективно.

Эксперты руководствуются только одной, априорно избранной экспертной гипотезой (о заведомой неспособности ________ А.А. понимать значение своих действий или руководить ими на момент установления им отцовства в ноябре 2012 и ноябре 2014 года).

Обширный массив фактов, прямо противоречащих этой концепции, авторы заключения №157 игнорируют. Тем самым нарушается ключевой принцип «равноправия» диагностических (экспертных) гипотез, что недопустимо. Так, реальная возможность симулятивного поведения подэкспертного в ходе экспертизы (в силу его заинтересованности в определённых результатах) авторами даже не рассматривалась.

Данное экспертное заключение не является научно обоснованным.

В тексте заключения в принципе отсутствует необходимая аналитическая часть, в которой должна быть выполнена систематизация и квалификация выявленных у подэкспертного болезненных феноменов. Возникшие в ходе изложения исследовательской части экспертизы противоречия никак не анализируются экспертами и попросту игнорируются.

Диагноз психического расстройства подэкспертного ________ А.А. сформулирован с упоминанием тугоухости, которая психическим нарушением не является. Интеллектуальное снижение подэкспертного ошибочно трактовано как «недоразвитие интеллекта», хотя давность его не установлена.

Попытки экспертов обосновать полученные ошибочные выводы в тексте итоговой части заключения голословны и неубедительны, они противоречат содержанию исследовательской части работы.

Полученные в ходе выполнения заключения комиссии экспертов №157 выводы ошибочны по сути, голословны и ничем не обоснованы. Бессмысленное перечисление перенесенных подэкспертным ________ ым А.А. в течение жизни вредностей никак не подтверждает диагноз его психического расстройства. Выявленные в ходе экспертизы психические нарушения абсолютно произвольно, без каких-либо аргументов, переносятся на интересующие суд периоды, что в корне неверно. Суждение экспертов о неспособности ________ А.А. понимать значение своих действий и руководить ими в интересующие суд периоды не подкреплено никакими клиническими аргументами и противоречит изложенным в исследовательской части результатам амбулаторного наблюдения психиатров ПНД за подэкспертным в 2008-2015 годах.

Специалист:

А.О.Токарев