Пример медицинской комиссионной экспертизы (могла ли прочитать подписываемый документ)

ЭКСПЕРТИЗЫ: Медицинская экспертиза

«06» марта 2017 года г. Москва

В период с «01» марта 2017 года по «06» марта 2017 г., на основании заявления Шапочкина М.Б. специалисты Центра медико-криминалистических исследований в составе комиссии:

БАЛАКИРЕВА Екатерина Владимировна, врач офтальмолог, высшее медицинское образование, сертификат по специальности «Офтальмология», кандидат медицинских наук, стаж работы по специальности 7 лет ;
ШИЛОВА Марина Алексеевна врач, судебно-медицинский эксперт, имеющая высшее медицинское образование (1996 г), специальность — «Судебно-медицинская экспертиза», сертификат специалиста по специальности «Судебно-медицинская экспертиза», высшую квалификационную категорию, кандидат медицинских наук, стаж работы по специальности 17 лет

Изучили и проанализировали представленные медицинские документы по оценке здоровья

________ Тамары Александровны, 1932 г.р.

ВОПРОСЫ, ПОСТАВЛЕННЫЕ ПЕРЕД СПЕЦИАЛИСТОМ:

Какая патология имелась у гр-ки ________ Т.А. со стороны органов зрения?
В течении какого времени у ________ Т.А. длились заболевания органа зрения?
Могла ли ________ Т.А. прочитать подписываемые 25 ноября 2014 документы?

НА ИССЛЕДОВАНИЕ ПРЕДСТАВЛЕНО:

Медицинская амбулаторная карта № 501000110932 на имя ________ Тамары Александровны (ксерокопия).

ЮРИДИЧЕСКИЙ СТАТУС НАСТОЯЩЕГО ЗАКЛЮЧЕНИЯ

Настоящее заключение имеет доказательственное значение и может быть использовано для его предоставления в правоохранительные и иные государственные органы.

После снятия государственной монополии на судебно-экспертную дея-тельность и введения в силу ст. 41 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности», судебно-экспертная деятельность может прово-диться не только государственными, но и негосударственными экспертными учреждениями. На текущий момент, «Судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел», не подлежит лицензированию (см. Постановление Правительства РФ от 22 января 2007 г. № 30 «Об утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности»), т.к. не может создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является медицинским вмешательством (определение кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16 сентября 2004 г. № КАС 04-451).

ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКАЯ ЧАСТЬ

Исследование данных представленных материалов было проведено с использованием следующих методов: общенаучные методы, визуальный, описательный, сравнительный, метод сопоставления данных представленных материалов между собой и с данными судебно-медицинской науки, аналитический, клинический, структурный, логический.

При даче заключения специалисты использовали положения регламентирующих и Законодательных документов по проведению судебно-медицинских исследований в МЗ РФ. При формулировке ответов на поставленные вопросы, специалистом была использована следующая литература и нормативные правовые акты:

Федеральный Закон № 73 (ФЗ-73) «О Государственной судебно-экспертной деятельности в Российской Федерации».
Внутренние болезни. Учебник. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. Издание пятое, переработанное и дополненное. Издательство «Медицина». Москва. 2005 год. 592 с.
Ярцева Н.С., Деев Л.А., Шилкин Г.А. под редакцией Тахчиди Х.П. « Избранные лекции по офтальмологии в трех томах. Том II», 2008 г.

Специальная таблица для оценки остроты зрения вблизи.

4.Трубилин В.Н. онлайн доклад «Клинико-социальные аспекты лечения катаракты» из материалов сателлитого симпозиума компании «Алкон» «Медико-социальные аспекты катаракты в России», 2013 год, опубликованных на специализированном информационном портале http://www.eyepress.ru/sbornik.aspx?147

5.«Медико-социальная экспертиза при нарушениях зрения
(Информационное письмо для специалистов учреждений здравоохранения и бюро МСЭ общего профиля)» с информационного портала http://www.invalidnost.com/publ/sotrudnikam_sluzhby_mseh/mseh_pri_patologii_zrenija/3-1-0-581.

6.Авербах М.И. «Медико-социальная экспертиза и реабилитация лиц с заболеваниями и повреждениями органа зрения»- Глазные болезни. Основы офтальмологии: Учебник/ Под ред. В.Г. Копаевой.-2012.-560 с.:ил.

ИЗ ПРЕДСТАЛЕННЫХ МЕДИЦИНСКИХ ДОКУМЕНТОВ

Из медицинской карты амбулаторного больного №501000110932 известно, что:

________ Т.А. с 2005 года наблюдалась у терапевта, кардиолога, невролога, окулиста.

Со стороны ССС имелся диагноз – ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, ФК 3, атеросклеротический кардиосклероз, НК1, гипертоническая болезнь 2.

При динамических осмотрах окулистом имеются следующие записи:

От 03 апреля 2008:

Острота зрения правый глаз без коррекции 0,3 со сферой -1,0=0,6; левый глаз без коррекции 0,09 со сферой -2,0=0,1. ДS: OU (оба глаза) — миопия слабой степени, катаракта; OS-центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки.

От 19 ноября 2009:

ОД (правый глаз)- гиперкератоз внутреннего угла, новообразование кожи (меланома кожи).

Направлена к онкологу в МОКБ (московская офтальмологическая клиническая больница)

От февраля 2010:

ДS: OU (оба глаза) — незрелая катаракта, ОД (правый глаз) — гнойный дакриоцистит (воспаление слезного мешка), свищ слезного мешка

От 10 сентября 2013:

Острота зрения движение руки у лица, не коррегирует; левый глаз без коррекции 0,1, не коррегирует. ДS: OД (правый глаз) — набухающая зрелая катаракта; OS (левый глаз)-зрелая катаракта.

Рекомендовано: операция ФЭК, дано направление в ГБ №36.

10 сентября 2013 года ________ Т.А. выставлен диагноз зрелая катаракта правого глаза.

18,20,23 марта 2014 года – обследование и установление диагноза — набухающая катаракта, помутнение роговицы правого глаза, помутнение хрусталика левого глаза. Назначено лечение (тобрадекс).

От июня 2014:

Острота зрения правый глаз движение руки у лица, не коррегирует; левый глаз со сферой -1,0=0,2. ДS: ОU (оба глаза)- зрелая катаракта. Рекомендовано проведение факоэмульсификации катаракты с постановкой интраокулярной линзы (ФЭК+ИОЛ) на обоих глазах.

Аналитическая

Анализируя данные осмотра окулиста из амбулаторной карты, у пациентки наблюдалось стойкое снижение остроты зрения на протяжении 7 лет — на обоих глазах миопия слабой степени, прогрессирующая катаракта, на левом глазу центральная хориоретинальная дистрофия сетчатки. Также, основываясь на данных амбулаторной карты, больная неоднократно направлялась на консультацию в специализированные глазные стационары для проведения хирургического лечения зрелой катаракты на обои глазах. Однако оперативного вмешательства произведено не было ни в одном из направлений (причины в медицинской карте не были указаны). А это означает, что у пациентки имеющиеся заболевания со стороны органа зрения при коррекции линзами(очки) и назначенном медикаментозном лечении обеспечивали минимальный уровень зрения, при котором пациентка сохраняла способность к жизнеобеспечению. К моменту последнего осмотра имелась прогрессирующая глазная патология со стойким некоррегируемым на правом глазу и слабокоррегируемым на левом глазу снижением остроты зрения, а именно зрелая катаракта на обоих глазах. Реализация функции чтения при остроте зрения вдаль 0,2 возможно при размере стандартного шрифта от 14 и более (Таблица для проверки зрения вблизи)

Зрелая катаракта относится к категории глазной патологии, при которой добиться достаточного улучшения остроты зрения возможно только оперативным путем.

ВЫВОДЫ:

ВОПРОС: 1, 2. Какая патология имелась у гр-ки ________ Т.А. со стороны органов зрения? В течении какого времени у ________ Т.А. длились заболевания органа зрения?

Ответ: У ________ Т.А. с 2008 года была диагностирована патология со стороны органа зрения в виде миопии слабой степени обоих глаз, и катаракта. Данная патология явилась для наблюдения и лечения у окулиста на протяжении 6 лет. В течении этого времени ————- Т.А. наблюдалась у окулиста, получала медикаментозное лечение. Неоднократные направления на оперативное вмешательство не увенчались успехом – операция не была проведена.

ВОПРС№3. 1. Могла ли ________ Т.А. прочитать подписываемые 25 ноября 2014 документы?

ОТВЕТ: Учитывая остроту зрения ________ Т.А. на июнь 2014 года — левый глаз со сферой -1,0=0,2 следует заключить, что при достаточной коррекции для визуализации контуров предметов (например, с помощью очков) и размере шрифта 14 она могла сохранять способность к прочтению подписываемых документов.

Специалисты:

Балакирева Е.В.

Шилова М.А.